پاپیلوما

 

معرفی دپارتمان

 

ویروس پاپیلومای انسانی در حال حاضر یکی از شایعترین عوامل عفونی منتقله از راه تماس جنسی در زنان و مردان است. سرطان دهانه رحم یکی از علل مرگ و میر ناشی از سرطان در کشورهای در حال توسعه است که حدود 95 درصد موارد آن را مبتلایان به این ویروس تشکیل می‌دهند. در جمهوری اسلامی ایران، در حدود 85درصد موارد از مبتلایان به سرطان دهانه رحم، به این ویروس مبتلا هستند. مطالعات گسترده‌ای جهت بررسی شیوع انواع پاپیلومای انسانی در کشورهای مختلف انجام شده است که نشان دهنده افزایش شیوع آن در جهان است. بنابراین غربالگری و شناسایی مبتلایان و به ویژه مبتلایان به تیپ‌های پرخطر ویروس، انجام واکسیناسیون و نیز افزایش سطح بهداشت و آگاهی جامعه از وظایف متخصصین رشته‌های مرتبط محسوب می‌شود. این دپارتمان به همین منظور تشکیل شده و فعالیت خواهد کرد. با عنایت به عدم وجود پروتکل داروئی برای این ویروس در جهان و محدودیت امکان واکسیناسیون علیه این ویروس در کشورمان از سوئی، و از سوی دیگر افزایش رفتارهای پرخطر در بین اقشار جامعه و خصوصاً جوانان، به دلائل عدیده از جمله فقدان آموزش عمومی و یا هدفمند، گسترش قعالیت های جنسی پرخطر در سطح جامعه خصوصاً جوانان، به اذعان جمع کثیری از متخصصین رشته های مختلف و مدیران بهداشتی و درمانی کشور، شاهد بروز یک روند خطرناک گسترش و شیوع پاپیلوما در کشور می باشیم. حتی اگر از همین امروز معضلات اشاره شده در  بالا به کلی رفع گردند (بر فرض محال)، از همین ساعت، جمعیت آسیب پذیری که در سال های گذشته مبتلا به عفونت با این ویروس بوده و بدون خلاصی از عفونت حاد، مبتلا به عفونت نوع مزمن (و یا Latent-نهان) گردیده و فعالیت های سرطانزایی در آنها آغاز شده مواجه هستیم که با درنظر گرفتن فاصله عفونت با بروز سرطان بین 10 تا 25 سال، در آینده ای نه چندان دور، با جمعیتی مبتلا به سرطان در سه  ارگان بدن: تناسلی ، مقعدی و سر و گردن (که بین 40 تا 100 درصد وابسته و ناشی از ویروس پاپیلوما می باشند)، خواهیم بود. لذا ایجاب میکند تا مرکز تحقیقات ویروس شناسی بالینی رسالت اصلی خود را بر اساس کمک به حل این معضل در جامعه اختصاص داده و با دارا بودن اساتید مبرز و شاخص در حوزه های علوم پایه و بالینی قادر به ارائه خط مشی و پیشنهادات و مشاوره در مورد کنترل و پیشگیری عفونت و بیماری پاپیلوما به تصمیم گیرندگان و مسئولین سلامت کشور در سطوح مختلف گردد.

ابتدا لازم است به نقاط ضعف تحقیقات جاری در کشور در این خصوص اشاره گردد. در حال حاضر علیرغم حجم نسبتاً قابل قبول پژوهش در این حوزه، باید اعتراف نمود که به دلیل جدایی بدنه های تشخیص علوم بالینی از علوم آزمایشگاهی در کشور، پژوهش در این حوزه نیز دچار یک نوع واگرائی گردیده. یعنی اگر چه اطلاعات بسیاری در مورد ژنوتیپ های شایع این ویروس در سطوح مختلف جامعه گزارش گردیده، لیکن در اکثریت قریب به اتفاق موارد، این تحقیقات بررسی لام ها و نمونه های ذخیره شده در آزمایشگاه ها بدون بررسی ارتباط بالینی با بیماران می باشد. یعنی باستثناء تعدادی انگشت شمار از پژوهش ها آنهم با حجم نمونۀ نه چندان کافی، در بقیه موارد، تحقیقات صرفاً از نوع علوم پایه بوده است. امید است با راه اندازی این بخش بتوان تا حدودی این شکاف ها را پر نموده و با هدف گیری چند پروژۀ ملی بتوان تا 5 سال آینده از زمان نگارش این متن تا حدی به اطلاعات لازم و کافی که قابل تعمیم به جامعه باشد نائل گشت.  برنامه راهبردی 5 ساله مرکز تحقیقات برای یاری به حل معضل پاپیلوما در کشور در جدول شماره 4 به صورت زمانبندی شده نشان داده شده  است.

 

2-1. راه اندازی کلینیک پاپیلوما. 

 

مجموعه فعالیت های مرکز تحقیقات ویروس شناسی از سال 1398 منجر به تاسیس کلینیک پاپیلوما در سال 1400 در بیمارستان لولاگر وابسته به دانشگاه علوم پزشکی ایران گردید. علت عدم راه اندازی این کلینیک در دانشگاه علوم پزشکی تهران از حوصله این گزارش خارج بوده و در فرصتی دیگر عند اللزوم به آن پرداخته خواهد گردید. در حال حاضر این کلینیک در حال ارائه خدمات بالینی-تشخیصی و مشاوره ای به طیف وسیعی از بیماران شامل: زنان و مردان جامعه که به نحوی درگیر عفونت و بیماری با این ویروس هستند به انضمام افراد همجنس گرا، کارگران جنسی، ترانس جندرها و غیره می باشد. داده های این کلینیک نقطه ثقل فعالیتهای پژوهشی مرکز در طول 5 سال اینده خواهند بود.

 

2-1. الف) آموزشهای مبتنی بر پاپیلوما.

 

به لحاظ اهمیت پرداختن به بخش آموزش، مرکز تحقیقات 3 گروه هدف را تعریف نموده است:

 

1. گروه اول، آحاد جامعه. بدلیل فقدان آموزش در خصوص نحوه مواجهه و پیشگیری علیه این ویروس در سطح جامعه و وجود تابو و همچنین استیگما در این خصوص، این مرکز تلاش دارد تا با سیاستگذاری در نحوه ارتباط با سایر سازمانها، نهاد ها و وزارتخانه ها به منظور افزایش اطلاع رسانی ارتباطی بین هسته علمی این مرکز با آحاد جامعه را برقرار سازد. در این راستا فعالیت های زیر در دستور کار این مرکز قرار گرفته است:

- ارتباط با صدا و سیما: مقدمات و جلسات هماهنگی با اعضای شورای سیاستگذاری سلامت صدا و سیما آغاز گردیده است. در نظر است با اطلاع رسانی دقیق و جامع به اعضاء این شورا، اهمیت لزوم ارائه آموزش به جامعه از طریق شبکه های مختلف این رسانه ملی توسط اساتید مرکز صورت پذیرد.

- ارتباط با شهرداری ها: با عنایت به حضور حداقل 305 خانه سلامت محله و چندین بیلبورد مختص سلامت در سطح تهران بزرگ، در نظر است با ایجاد ارتباط مستقیم با بدنه جامعه از طریق شوراهای مردم یاری و از طریق مستقیم یعنی حضور در فرهنگسراها و دیگر مکان های مردمی، دیدگاه های مورد نظر به مردم انتقال یابد.

2. گروه دوم، متخصصین گروه پزشکی. مجموع تجربیات حاصله 3 سال گذشته از ارتباط با متخصصین حرف پزشکی در خصوص کنترل عفونت و بیماری پاپیلوما (متخصصین زنان، پوست، ارولوژی، عفونی و گوش و حلق و بینی و حتی روانشناس بالینی) نویسندگان این گزارش را متقاعد ساخت که یکی از دلایل معضل اساسی در کنترل این بیماری عدم شناخت کافی از ویروس و کینتیک آن در بدن بیمار و نحوه ی چگونگی پیشگیری از این بیماری در بین متخصصین یاد شده است. یکی از دلایل این عدم شناخت،  آموزش ناکافی در حین تحصیل پزشکی می باشد. البته شایان ذکر است که این ویروس در ۳ دهه ی اخیر مورد شناسایی قرار گرفته و اگرچه در زمره ی عوامل بیماری های نوپدید محسوب نمی گردد، لیکن می توان ادعا نمود که هنوز ابعاد کامل بیماری های ناشی از ویروس پاپیلوما برای متخصصین معلوم نگردیده است. فلذا آموزش های ارائه شده به متخصصین در کشورمان ابعاد کافی و لازم شناخت این ویروس را برای متخصصین در حین دوران تحصیل فراهم نمی سازد. این مرکز تلاش دارد تا با 3 روش ذیل در حل این معضل تلاش نماید(جدول شماره 4):

- اول، e-learning  یا : distant learningبا استفاده از فضای مجازی تلاش می گردد تا در قالب کلیپ های کوتاه ویدئویی، مصاحبه ها و وبینارهای آموزشی (با یا بدون امتیاز بازآموزی) به گروه های متخصصین اطلاع رسانی گردد. در این راستا، از نیمه دوم ۱۴۰۰ فعالیت هایی آغاز گردید و بطور مشخص از تابستان ۱۴۰۱ دامنه و فرکانس این فعالیت های آموزشی به طرز چشمگیری افزایش یافته. در همین راستا، برنامه آموزشی برای نیم سال ۱۴۰۱ و نیز نیم سال ۱۴۰۲ در نظر گرفته شده است که در جدول شماره 4 خلاصه برنامه مشروح گردیده است. لازم به توضیح است برنامه های آموزشی در سالهای  ۱۴۰۲ تا 1405همگی با امتیاز بازآموزی جهت تشویق حضور شرکت کنندگان متخصص خواهند بود.

- دوم،  تدوین کوریکولومهای آموزشی. اساتید این مرکز از ابتدای سال 1400 برای تهیه ی کریکولوم های آموزشی برای  رزیدنت ها، دانشجویان دکترای ویروس شناسی و میکروب شناسی در تلاش هستند. در این راستا، در نظر است یک کوریکولوم آموزشی 12 ماهه برای فارغ التحصیلان در همان رشته ی تخصصی فوق الذکر که بیشترین بار ویزیت و management  بیماری پاپیلوما را  عهده دار هستند تدوین گردد تا در قالب یک دوره ی فلوشیپ به معاونت آموزشی دانشگاه ارائه و در قالب یک طرح پایلوت آموزشی در بیمارستان محب یاس اجرا گردد. امید است با تربیت فوق تخصص در این زمینه به صورت جامع و حرفه ای در سال های آتی، معضل پاپیلوما در کشور حل گردد.

3.  گروه سوم، افراد خاص. از نظر تعریف این مرکز، اقشاری از جامعه در معرض عفونت و بیماری با ویروس پاپیلوما بیشتر از دیگر افراد جامعه یعنی اقشار عادی هستند. این گروه ها شامل: کارگران جنسی، معتادین تزریقی، کودکان کار(که مورد سوء استفاده جنسی قرار می گیرند)، همجنسگرها (مردان)، دگرباشان جنسی (ترانس جندر ها) و خصوصاً افرادی که دارای رفتار پر خطر جنسی هستند (دارای شرکای جنسی متعدد، Bisexual ها و غیره) میباشند. از ابتدای سال 1400، با فراخوان این مرکز، سازمانهای مردم نهاد و یا کمپین های دارای مجوز از وزارت کشور که با این اقشار خاص در جامعه درتماس و تعامل می باشند با  مرکز هماهنگ گردیده و در 14/6/1400 جلسه ای با حضور معاونت فرهنگی و اجتماعی وقت دانشگاه به نقطه نظرات مشترکی نائل گردید.  این سمن ها شامل: موسسه سپیده نور هدایت، انجمن علمی آموزش و ارتقا سلام،  شبکه یاری کودکان کار (متشکل از 50 نهاد مردم نهتد تحت پوشش)،  موسسه آشیانه مهر جانان، انجمن احیا ارزشها، موسسه خیریه معراج امام حسن مجتبی، انجمن سلامت خانواده ایران، انجمن سلامت جنسی ایران، انجمن چترا (پیام آوران همیاری) میبشند. لازم به ذکر است اکثریت قریب به اتفاق کارشناسان و هیئت مدیره این انجمنها از متخصصین رشته های مختلف و خصوصا روانپزشکان و روانشناسان بالینی تشکیل یافته اند. پس از بحث و تبادل نظر و برگزاری ده ها جلسه ی کارشناسی بین اساتید و کارشناسان مرکز با اعضاء هیئت مدیره و برنامه ی کارشناسی سمن های فوق الذکر، نهایتاً مقرر گردید موارد آموزشی برای کارشناسان یادشده از سوی مرکز تهیه و در اختیار سمن ها قرار گیرد تا با درنظر گرفتن تمهیدات لازم از سوی سمن ها، به افراد گروه هدف در انجمن خودشان منتقل گردیده و اطلاع

رسانی گردد. در همین راستا سمن های یاد شده تعدادی از کارشناسان خود را معرفی نموده اند تا با ارتباط مستقیم با اساتید مرکز تحت آموزش تخصصی قرار گیرند.

 

2-1. ب) تولید محتوا:

 

باتوجه به گستردگی حوزه ی فعالیت مرکز برای 3 گروه هدف اشاره شده در بند الف، یعنی مردم، متخصصین و گروه های خاص، کاملاً معین است که برای هر یک از 3 گروه یاد شده، نقطه نظرات و مفاهیم آموزشی کاملاً متفاوتی را باید درنظر گرفت. لذا بر این اساس گروه های علمی ویژه ای در مرکز تحقیقات تحت عنوان "تولید محتوا" تعیین گردید که زیرنظر یکی از اساتید مرکز با استفاده از دانشجویان و فارغ التحصیلان رشته ی ویروس شناسی در دو حوزه ی فضای مجازی عمومی و تخصصی و نیز تهیه ی بروشور و کتابچه و مفاهیم آموزشی درحال فعالیت می باشند (جدول شماره 4).

 

2-1. ج) پژوهش:

 

با درنظر گرفتن فعالیت های بندهای "الف" تا "ج" و خصوصاً فعالیت های کلینیک پاپیلوما و دیگر تلاش های هدفمند در خصوص کنترل عفونت و بیماری پاپیلوما فعالیت های پژوهشی نیز در این زمینه متمرکز گردید و درحال حاضر بیش از ده مورد پژوهش مبتنی بر جامعه نگر بودن تعریف و در دستور کار مرکز قرار گرفته است که تا آخر سال 1405 مقالات و متآنالیزهای مختلف و متنوع که در بر گیرنده عصاره فعالیتهای پژوهشی مرکز خواهند بود انتشار خواهند یافت (جدول شماره 4).

 

2-1. د) فعالیت های حاکمیتی:

 

دامنه ی گسترده فعالیت های مرکز در حوزه ی پاپیلوما از نیمه ی سال 1400 و به دلایل ذیل به حوزه  وزارت بهداشت و سایر نهادها و سازمان ها گسترش یافت.

1- حوزه  مراقبت های بهداشتی اولیه (Primary Health Care): در این حوزه مقرر گردید تا با تهیه ی یک Policy Note و بررسی عوامل و معضلات موجود در جامعه برای استقرار یک پلان حکومتی برای کنترل عفونت و بیماری پاپیلوما (HPV Implementation)  و با بهره گیری از تجربیات برخی از کشورهای پیشرفته (کشورهای غربی) و نیز درحال توسعه (تایلند و-کوبا)، مدلی برای استقرار این سیستم در کشور تعریف گردد. مقرر است تا انتهای سال 1401 این برنامه  جامع به وزارت بهداشت قابل ارائه گردد (جدول شماره 4).

2- برای استقرار برنامه ی جامع کنترل بیماری پاپیلوما در سطح حاکمیتی، نیاز به اطلاعات مبتنی بر شواهد در سطح جامعه می باشد. متاسفانه پژوهش های صورت گرفته در حوزه ی پاپیلوما در کشور هم در بخش بالینی و هم در علوم پایه بسیار پراکنده، بی ارتباط با یکدیگر و در کلامی خلاصه، قابل جمع بندی نبوده و تصمیم گیرندگان حوزه ی سلامت، قادر به استفاده از اطلاعات آماده در  حوزه  پژوهشی در کشور برای حل معضلات جامعه در این خصوص نمی باشند. همچنین هیچگونه پروژه ی اساسی و جامعه نگر در سطح گسترده در کشور در مورد اپیدمیولوژی مولکولار پاپیلوما صورت نپذیرفته است. مرکز در تلاش است از دو طریق به اطلاعات لازم برای درک وضعیت موجود در کشور و ارائه اطلاعات مبتنی بر شواهد به عموم جامعه خصوصاً متخصصین و تصمیم گیرندگان نظام سلامت تلاش نمایند.

اولاً با تدوین یک پروپوزال جامع و ارائه ی آن به حوزه ها و نهادهای بهداشتی و تحقیقات و فن آوری وزارت بهداشت و درمان، تحت عنوان "بررسی همه گیری مبتنی بر یافته های مولکولی (Molecular Epidemiology) ویروس پاپیلومای انسانی (HPV) در بین زنان و مردان مراجعه کننده به مرکز بهداشتی استان ." را ارائه تا در 10 استان آزمایشی کشور مورد اجراء قرار گیرد( 1402  تا 1403 ، جدول شماره 4).

 

ثانیاً در نظر است کلیه ی مقالات منتشره در کشور در قالب: اپیدمیولوژی ویروس، پی آمدهای بالینی و پیشگیری (تحقیقات بر تهیه واکسن) را تجمیع و در قالب 4 مگا متاآنالیز منتشر نماید (1402، جدول شماره 4).

امید است با دستیابی به اطلاعات انتشار یافته در کشور در روندی خلاصه شده و جامع بتوان تصویری از وضعیت کنونی پاپیلوما در کشور را برای راهکارهای علمی-کاربردی در آینده ترسیم نمود.

 

3- تهیه ی اسناد سلامت جنسی:

 

در نظر است راهکارهای مقابله و کنترل عفونت و بیماری پاپیلوما در قالب سند سلامت جنسی توسط اساتید مرکز و با مشاوره و راهنمایی سایر فعالان و اساتید فعال در این حوزه و دیگر سازمان ها، ذینفعان و نهادها، تهیه و جهت بهره برداری در اختیار ارگان ها و سازمان های ذیربط در این زمینه قرار گیرد(1402، حدول شماره 3).  تهیه این اسناد ضمن مطرح نمودن مشکل و اطلاع رسانی به تصمیم گیرندگان حوزه ی سلامت سبب روشنفکری مسئولین در دیگر نهادهای تصمیم گیرنده کشور غیر از وزارت بهداشت خواهد گردید. از جمله این نهادها می توان به شهرداری ها، وزارت کشور و غیره اشاره نمود. یکی دیگر از دلائل نیاز به تدوین چنین اسنادی، راهگشا نمودن هرگونه اقدام حاکمیتی برای اجراء و استقرار فعالیت های مورد نظر در امر آموزشی، پژوهشی (در سطح جامعه) خصوصاً فعالیت های اساسی حاکمیتی مانند:

- پیش بینی تخمین تهیه و توزیع واکسن و تحت پوشش قرار دادن واکسیناسیون پاپیلوما در برنامه جامع واکسیناسیون کشوری،

 استقرار آموزش در سطح شبکه های بهداشتی کشور،

- آموزش آحاد جامعه از طریق صدا و سیما (با درنظر گرفتن شرایط خاص حاکم بر نگاه مسئولین صدا و سیما) و سایر نهادها و ارگان های مرتبط با جامعه (شهرداری های آموزش و پرورش، وزارت علوم و تحقیقات و فن آوری و غیره) میباشد.

 

اعضای دپارتمان از چپ به راست

 

 

 

 

 

رئیس دپارتمان:  خانم دکتر آنژیلا عطایی پیرکوه

مسئول کمیته آموزش: خانم دکتر عاطفه کچویی محقق یعقوبی

مسئول کمیته تولید محتوی: آقای ایمان رضایی ازهر

کارشناس دپارتمان : خانم مینا نوروزی